사진 3X4		신 청 서
		성명	(한글)			생년월일		. . .(만 세)
		주소
		E-Mail						전화번호
자 격 과 정		교류분석상담사 ( )			교류분석상담전문가 ( )				교류분석상담수련감독( )
		한국상담심리학회 상담심리사 1급( ), 2급( )					산업인력공단 임상심리사 1급( ), 2급( )
학력	기 간			학 교 명						전 공 분 야
	~
	~
	~
경력	기 간			기 관 명						업 무 내 용
	~
	~
	~
	~
자격증	취 득 년 월 일			자 격 증 명						시 행 처
	~
	~
	~
	~
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 20 년 월 일 성 명: (인)