	교류분석(TA) 상담사 교육과정 신청서

접수번호 :

교육신청 ※ 해당란에 □표기하시오.	교육장소 : 숭실대학교
	교육과정 :	( ) 기본과정 : TA101 과정ㆍ교류분석상담사 1~2단계 / 2018년1월2일~1월9일(6일)
		( ) 심화과정 : 교류분석상담사 3~5단계 / 2018년1월10일 ~ 17일(6일)
	부분등록 :	( ) TA101	( ) 1단계	( ) 2단계	( ) 3단계	( ) 4단계	( ) 5단계
	※ 부분등록 시에는 반드시 사전 상담(오수희 Ph.D : 010-2782-5213) 후 신청바랍니다.

교육신청일	2017년 월 일
성 명	(국문)						(영문-필수)
생년월일	년 월 일					성 별			남 ( ) 여 ( )
주 소 (우편 받을 곳)	(우편번호 : )
연 락 처	휴대전화				일반전화						E-mail
소 속 (직장 / 학교)	소 속 명				직 책						담당업무
학력사항	학교		과							년		월		(졸업, 재학, 중퇴)
	대학교		과							년		월		(졸업, 재학, 중퇴)
	대학교		대학원			전공				년		월		(졸업, 재학, 중퇴)
	대학교		대학원			전공				년		월		(졸업, 재학, 중퇴)
주요경력
상담관련 소지자격

교 육 수 료 사 항 ( ※ 관리자 기재사항 )
구 분	시 작 일	마 침 일	지도자명	교육지부학회 (숭실대학교-경기팔당지부학회)
TA101	2018. 1. 2. 화	2018. 1. 3. 수
1단계	2018. 1. 4. 목	2018. 1. 5. 금
2단계	2018. 1. 8. 월	2018. 1. 9. 화
3단계	2018. 1. 10. 수	2018. 1. 11. 목
4단계	2018. 1. 12. 금	2018. 1. 15. 월
5단계	2018. 1. 16. 화	2018. 1. 17. 수

안 내

* 교 육 비 : 총 126만원 (각 단계별 21만원(단계별 수료증 비용 포함), 단계별 교재비 15,000원 별도)

* 입금계좌 : 우리은행 270-49305318-443 (예금주 : 숭실대학교)

* 교육비를 입금하신 후 위 양식에 따라 신청서를 작성하여 메일(bokji@ssu.ac.kr) 또는 팩스(02-820-0274)로 보내주세요.

(입금 및 신청서 제출이 모두 확인되어야 접수완료 됩니다.)

* 문의전화 : 02-820-0277~8 숭실대학교 사회복지대학원 / 010-2782-5213 오수희 /  010-8650-9419 최의경